楚雄州医疗保障局关于面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

为深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护参保群众合法权益。现面向社会公开征集医保基金使用管理中的突出问题线索，欢迎社会各界积极参与监督，共同守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

一、征集线索范围

（一）定点医疗机构

1.通过包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.虚构医学检验项目数量骗保。

8.通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

9.通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

10.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

11.协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药骗保。

（三）参保人

1.参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

2.参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3.未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4.参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5.虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

6.医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

（四）职业骗保人

1.职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

2.职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

5.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

6.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7.协助非参保人骗取医保待遇资格。

（五）医保行政部门

1.履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

2.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

3.对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

4.未科学确定医保第三方商业保险承办机构。

5.不认真执行行刑衔接制度，对涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，不按规定及时将案件移送公安机关处理的问题。

6.不认真执行行纪衔接制度，在开展医保基金监管执法中发现中共党员涉嫌犯党纪，监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的，不按规定及时将案件移交纪检部门办理的问题。

7.不认真执行《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则》，在开展监督检查中，发现涉及违法违规医保基金使用的相关责任人，不按规定开展记分造成不良影响的问题。

（六）医保经办机构

1.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

2.在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

3.在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

4.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

5.在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

6.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

7.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

8.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

9.医保经办服务不满足人民群众对优质便捷服务的合理需求，导致损害群众利益的。

二、受理方式

受理电话：0878-3369183

邮 箱：cxzylbzj_jjjgk@163.com

受理地址：楚雄市阳光大道283号楚雄州医疗保障局基金监管科

三、受理时限

可通过现场递交、信函、电子邮件、电话等方式提交线索。

受理时间：法定工作日8:30—12:00；14:30—18:00。

受理范围：主要受理反映楚雄州医保基金管理突出问题的来电来信。其他不属于受理范围的问题，请向其他有关部门反映。

四、举报须知

（一）举报内容应与违法违规使用医保基金相关，举报人需对真实性负法律责任。

（二）可通过实名或匿名方式进行举报，举报人需如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实。

（三）医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密。

（四）对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

欢迎社会各界、广大干部群众积极主动监督、客观真实反映问题。提供的线索一经查实，将按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》相关规定进行奖励，最高奖励金额20万元，并对举报人信息严格保密。

医保基金是人民群众的“保命钱”，维护基金安全是全社会的共同责任。欢迎广大群众积极参与监督，共同打击欺诈骗保行为，营造公平、规范的医保环境！

特此公告。

楚雄州医疗保障局

2025年4月21日